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20 de Outubro de 2019

A suspensão da comercialização de planos de saúde aumentam o risco dos beneficiários que permanecem no plano

Saulo Miranda de Moura, Advogado
há 6 anos

Ao adquirir um plano de saúde o beneficiário opta por se proteger de riscos futuros na sua saúde, sem ter a necessidade de utilizar-se do Sistema Único de Saúde - SUS.

Por essência os contratos de planos de saúde são aleatórios, na medida em que não se pode afirmar se as partes obterão a vantagem econômica que almejam daquele negócio jurídico.

Neste sentido, a análise econômico deste tipo de contrato é fundamental, pois possuem natureza securitária, haja vista o fato de suas bases econômicas serem as mesmas do contrato de seguro. Para Leandro Martins Zanitelli, os “contratos de plano de saúde são uma forma de seguro, no sentido de que também permitem prevenir uma perda esperada por meio de uma perda atual” [1]

O cálculo atuarial é a base de formação do objeto dos contratos de planos de saúde, assim como o é nos contratos de seguro, da mesma forma em que ambos são constituídos com base em uma solidariedade entre seus usuários, ligados pelo mutualismo decorrente da característica coletiva que tais contratos possuem.

Desta forma, é de se notar que o contrato de planos de saúde é um contrato de bases coletivas, apesar de se tratar, num primeiro momento, de uma relação entre o usuário e a operadora.

Entende-se por ser contrato de bases coletivas, porque o que irá garantir que os custos dos tratamentos médicos de um determinado beneficiário consigam ser suportados pela operadora de planos de saúde é justamente o fato de que são vários os consumidores que estão vinculados a ela, e o valor que esta multiplicidade de consumidores pagam constituem um fundo comum a todos.

A constituição desse fundo e o seu constante aumento, com ingresso de novos beneficiários é necessária para que as operadoras possam operar no mercado de saúde suplementar com segurança financeira, pois é com esse fundo que elas arcam com as coberturas que são firmadas em lei e contratualmente.

Aurisvaldo Melo Sampaio[2] esclarece um pouco mais sobre o tema, aduzindo o seguinte:

Com isto, pretende-se dizer que uma característica é comum aos negócios jurídicos dos quais aqui se cuida: o consumidor, ao contratar plano de saúde, transfere para a operadora o risco do custo da assistência médica, hospitalar ou odontológica, trocando a possibilidade de uma grande perda pelo pagamento de uma contraprestação pecuniária periódica; a operadora, por sua vez, distribui esse custo entre todos os seus consumidores, já que, a rigor, será́ suportado pelo fundo formado a partir das contraprestações de todos. Nesse sentido é possível falar numa solidariedade coletiva como substrato dos planos de saúde, pois, diante da impossibilidade de evitar por completo os riscos decorrentes dos males que ameaçam a sua higidez, o consumidor opta por partilhá-lós com outros.

Assim, as determinações da ANS de proibição de comercialização de novos planos de saúde de algumas operadoras, terminam por afetar diretamente o equilíbrio econômico-financeiro dos contrato de planos de saúde, que não poderá ampliar o numero de beneficiário que comporão o fundo comum, necessário, como visto antes, para a operarão no mercado de saúde suplementar com segurança financeira, pois, repita-se mais uma vez, é com esse fundo que elas arcam com as coberturas que são firmadas em lei e contratualmente.

E não sendo possível aumentar a segurança financeira das operadoras com suspensão de comercialização de novos planos, quem fica mais vulnerável é o usuário que já ingressou no plano, pois qualquer influência na saúde financeira de uma operada reflete diretamente no usuário no momento que necessitar efetivamente do plano.

Em nota recentemente publicada à impressa, a Associação Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge) informou que o processo deve ser revisto, principalmente no que diz respeito à sustentabilidade de empresas que têm seus produtos suspensos. A associação defende a adoção de uma nota mínima para a avaliação das empresas e a possibilidade de elas se defenderem antes de serem notificadas.

É de se destacar que as problemática trazidas pela suspensão de comercialização de novos planos, torna-se mais gravosa, quando o processo que dá origem a determinação de suspensão é feito com critérios questionáveis e sem a garantia constitucional do contraditório e da ampla defesa.

Recentemente o judiciário chegou a suspender a determinação da ANS que impedia a comercialização de planos de saúde de algumas operadoras, após a Associação Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge) proporção ação em nome do grupo, e segundo o advogado Dagoberto José Steinmeyer Lima, a ação promovida pela ABRAMGE teve como objetivo tornar sem efeito a metodologia de cálculo de reclamações da ANS. "A agência considerou reclamações em que a operadora foi intimada, mas ainda não havia apresentado recursos. E a operadora tem o direito ao contraditório. Também considerou queixas feitas sem protocolo", explica o advogado.


[1] ZANITELLI, Leandro Martins. A regulação dos planos de saúde no Brasil e os princípios da solidariedade e da justiça atuarial: algumas considerações em torno da assimetria In: TIMM, Luciano Benetti (Org.) Direito e economia. Porto Alegre: Livraria do Advogado, 2008. p. 203-223

[2] SAMPAIO, Aurisvaldo Melo. O regime jurídico dos contratos de plano de saúde e a proteção do sujeito mais fraco das relações de consumo. São Paulo: Revista dos Tribunais, 2010. p. 198.

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